언제 관찰 연구에 의존해야 할까요?

관찰 연구의 신뢰성이 의심받는다는 과학 영양 문헌에 대한 일반적인 기업 비판은 얼마나 타당한가요?

무작위 대조 시험은 약물 같은 중재를 평가하는 데 매우 신뢰할 만하지만, 식단에 대해서는 수행하기가 더 어렵습니다. 식이 질환은 발병하는 데 수십 년이 걸릴 수 있습니다. 사람들은 위약 음식을 먹을 수 없고, 특히 암이나 심장병 같은 어려운 지표에 대한 효과를 관찰하는 데 걸리는 수년 동안 정해진 식단을 꾸준히 지키게 하는 것이 어렵습니다. 그래서 우리는 많은 사람들의 식단을 오랜 기간 관찰하는 연구를 통해 어떤 음식이 어떤 질병과 연관되는지 확인해야 합니다. 흥미롭게도, 관찰 인구 연구와 무작위 대조 시험에서 얻은 데이터를 비교해 보면, 평균적으로 두 결과 사이에 큰 차이가 있다는 증거는 거의 없습니다. 그 결과는 같은 방향일 뿐만 아니라, 조사한 약 90%의 처리에서 대체로 비슷한 크기로 나타났습니다. 그런데 지난 블로그에서 이야기한 호르몬 대체 요법의 격차는 어떨까요? 프리마린을 복용한 여성들이 심장마비가 적은 것처럼 보였지만, 무작위 대조 시험에서는 정반대 결과가 나왔는데 말이죠? 데이터를 살펴보니 차이는 시작 시기, 예를 들어 프레마린 복용 시점에 기인한 것이었고, 결국 연구 결과는 모두 일치했습니다.

하지만 관찰 연구가 낮은 수준의 증거를 제공하더라도, 약을 처방할지 말지 결정할 때보다 누군가에게 브로콜리를 더 먹거나 탄산음료를 덜 마시라고 할 때는 같은 수준의 확실성이 필요하지 않을 수도 있습니다. 결국, 처방약은 유럽과 미국에서 세 번째로 많은 사망 원인입니다. 첫 번째는 심장병이고, 그 다음은 암이며, 그 다음은 의사들입니다. 매년 약 10만 명의 미국인이 처방약의 부작용으로 목숨을 잃습니다—지시대로 복용할 때 말이죠! 따라서 엄청난 위험을 고려할 때, 이점이 위험보다 크다는 확실한 증거가 있어야 합니다. 불장난하는 거니까, 내가 약물에 대해 무작위 배정, 이중맹검, 위약 대조 시험을 원한다는 걸 믿어야 해. 하지만 단순히 사람들에게 도넛을 줄이라고 말할 때는 같은 수준의 증거가 필요하지 않습니다.

결국, 설탕 산업이 자금을 지원한 이 논문은 사람들이 줄이라고 권하는 식이 지침이 '저품질 증거'에 기반해 신뢰할 수 없다고 결론 내렸는데, 이는 '영양 연구에서 약물 시험 패러다임의 부적절한 사용'의 한 사례입니다 어떤 사람들은 말할지도 모르지만, 저자들은 도대체 무엇을 하려 했던 걸까? GRADE가 가이드라인을 평가하는 방식이라면, 그들을 탓할 수는 없습니다. 하지만 NutriGrade처럼 영양 연구의 증거 수준을 평가하고 판단하기 위해 특별히 고안된 점수 체계 같은 다른 도구들도 있습니다. 제가 NutriGrade에서 특히 마음에 드는 점은 자금 지원 편향을 구체적으로 고려해서, 산업계 자금으로 진행된 임상시험은 등급이 낮아진다는 점입니다. (산업계 자금을 받은 저자들이 부적절한 약물 방식을 선택한 것은 전혀 놀라운 일이 아니다.)

HEALM은 또 다른 것입니다. 이는 '생활습관 의학에 적용되는 근거의 계층'을 의미하며, 무작위 대조 시험으로 완전히 다룰 수 없는 질문들에 대해 기존의 GRADE 같은 도구들이 적합하지 않기 때문에 특별히 고안되었습니다. 각 연구 방법은 고유한 기여를 가지고 있으며, 아래와 제 영상 3분 17초 부분에서 확인할 수 있습니다: 관찰 연구는 무작위 대조 시험과 유사한 결과를 보여줍니다.실험실에서는 정확한 메커니즘을 탐구할 수 있고, 무작위 대조 시험은 인과관계를 증명할 수 있으며, 대규모 인구 연구는 수십 년에 걸쳐 수십만 명을 한꺼번에 연구할 수 있습니다.

예를 들어 트랜스지방 이야기를 보죠. 무작위 대조 시험에서는 트랜스지방이 심장병 위험 요인을 증가시킨다는 결과가 나왔고, 인구 연구에서는 사람들이 더 많은 트랜스지방을 섭취할수록 심장병 발생률도 높아진다는 사실이 밝혀졌습니다. 이 연구들은 트랜스지방 섭취가 심장병에 미치는 해로운 영향을 강력히 입증했고, 그 결과 트랜스지방은 미국 식품 공급에서 거의 제거되어 매년 최대 20만 건의 심장마비를 예방할 수 있었습니다. 사실 심장마비나 사망 같은 어려운 결과를 다루는 무작위 대조 시험은 없었는데, 그건 매일 크리스코 통 같은 걸 먹도록 사람들을 무작위로 수년간 투입해야 하기 때문입니다. 수만 명의 생명이 걸려 있을 때 완벽함이 선의 적이 되게 해서는 안 됩니다.

공중보건 관계자들은 이용 가능한 최선의 근거들을 균형 있게 활용해야 합니다. 납 노출이나 PCB의 허용 상한선이 어떻게 결정되는지 생각해 보세요. 아이들이 무작위로 납을 다르게 섭취하게 한 뒤 누가 뇌 손상을 견딜 수 있을 만큼 자랐는지 추적 관찰한 것도 아닙니다. 그런 종류의 실험은 수행할 수 없기 때문에, 최선의 근사치를 만들기 위해 가능한 한 많은 출처에서 증거를 수집해야 합니다.

특정 주제에 대해 무작위 대조 시험이 없거나 아예 진행할 수 없을 때조차도, 관찰 연구는 붉은 고기 섭취가 대장암 위험을 높이는 것처럼 많은 암의 영양학적 원인에 대해 많은 증거를 제공합니다. 따라서 암 예방을 위한 식이 지침을 약물 설계 GRADE 방식으로 평가한다면, 설탕 종이와 같은 결론에 도달할 것이며, 증거의 질이 낮다는 뜻입니다. 그래서 설탕 산업을 기획하고 설계하는 데 도움을 준 바로 그 사람을 고용한 육류 산업 자금 지원 기관이 설탕 산업 자금 지원 연구를 맡은 것도 전혀 놀랍지 않습니다. 그리고 예상대로, 그는 식이 지침을 무시해도 붉은 고기와 가공육 섭취를 줄일 수 있다는 논문의 주저자가 되었는데, 이는 그들이 증거를 평가할 때 GRADE 방법을 사용했기 때문이며, 현재 식이 지침은 고기 섭취를 제한할 것을 권고하지만, 그들의 결과는 예측 가능하게도 증거가 '품질이 낮다'는 것을 보여주었다

고기 종이에 대해 깊이 들어가기 전에, 설탕 종이에 관한 마지막 아이러니가 하나 있어요. 저자들은 20년에 걸친 설탕 지침의 정확한 권고가 일관되지 않은 점을 근거로 지침의 질에 대한 우려를 제기했습니다. 분명히 가이드라인은 계속 발전할 것으로 예상되지만, 최근 가이드라인은 '놀라울 정도로 일관성을 보이고' 있습니다. 다만 한 가지 예외가 있는데, 2002년 의학연구소 가이드라인에서는 식단의 4분의 1을 순수 설탕으로 해도 결핍이 없다고 했습니다. 하지만 그 예외적인 사례는 코카콜라, 펩시코, 그리고 쿠키와 사탕 회사들이 자금을 지원한 연구소의 일부 자금 지원을 받았는데, 그 연구소는 지금 이렇게 말하고 있습니다, 보이시죠? 권고안들이 제각각이라서(부분적으로는 우리 덕분이기도 하지만), 신뢰할 수 없습니다.

의사 소견서

이 글은 산업이 식이 및 건강 지침에 미치는 영향을 다룬 8부작 시리즈 중 세 번째입니다. 처음 두 영상은 2015년 식이 지침 위원회가 설탕 섭취를 줄일 것을 권고했을 때 어떤 일이 있었는지 소개했습니다: 과도한 설탕이 식이 지침을 어떻게 훼손하는가, 그리고 과도한 설탕이 식이 지침 과학을 어떻게 조작했는가.

다음으로는 최근 『내과학회지』에 실린 고기 섭취 관련 논문들을 살펴보겠습니다. 관련 글은 아래를 참고하세요.